برگه فرجام خواهی
برگ دادخواست فرجامخواهی به ديوان عالی کشور
|
طرفين |
اسم |
شهرت |
شغل |
محل اقامت |
فرجامخواه |
||||
فرجامخوانده |
||||
|
وكيل يا سرپرست يا ولي |
||||
| محكوم به | ||||
| برگه فرجام خواهی
شرح درخواست
نسبت به دادنامه كه در تاريخ ………………………………………. از دادگاه عمومي شهرستان/استان …………………… شعبه ……………………… صادر شده و در تاريخ ……………………. ماه …………………136 …………………. ابلاغ شده فرجامخواهي و درخواست رسيدگي ……………………………………………………………………………………………….. مي‌شود رونوشت دادنامه و لايحه فرجامخواهي/و وكالتنامه كه جمعاً…………. برگ پيوست دادخواست مي‌باشد.
محل امضاء
|
||||
نکته: در قانون آیین دادرسی به برگه به دقت بررسی میگردد و تمامی نامه ها ارسالی به آدرس محل اقامت یا محل کار ارسال میگردد.