برگ تجدید نظر

مشخصات طرفين

نام

نام خانوادگى

نام پدر

شغل

محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

تجديدنظر خواه

تجديدنظر خوانده

وكيل يا نماينده قانونى

تجديدنظر خواسته.

دلايل ومنضمات دادخواست

برگ تجدید نظر

رياست محترم دادگاههای تجديد نظر استان……… ” نام شهرستان محل صدور رأي مورد تجديد نظر”

باسلام احتراماً به استحضار مي رساند :

اينجانب نسبت به دادنامه صادره شماره……….كه در تاريخ…………از دادگاه عمومي……….صادر گرديده و در تاريخ……….ابلاغ شده معترض و درخواست رسيدگي………..مي نمايم رونوشت دادنامه بدوي و لايحه اعتراضيه و……..كه جمعاً………برگ مي باشد به پيوست دادخواست تقديم است.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت