برگ دادخواست به دادگاه

مشخصات طرفين

نام

نام خانوادگى

نام پدر

شغل

 محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

خواهان

خوانده

وكيل يا نماينده قانونى

تعيين خواسته وبهاي آن

واخواهي نسبت به دادنامه شماره       صادره از شعبه       دادگاه عمومي نام شهرستان

دلايل ومنضمات دادخواست

رياست محترم شعبه     دادگاه عمومي شهرستان  “نام شهرستان محل صدور رأي مورد واخواهي “

باسلام احتراماً به استحضارمي رساند:

 اينجانب نسبت به دادنامه شماره      مورخ      كه از سوي آن دادگاه محترم در پرونده كلاسه        صادر گرديده است و در تاريخ       به اينجانب ابلاغ شده است ، درخواست واخواهي دارم .لايحه واخواهي خود را در       صفحه و هر كدام       نسخه به پيوست تقديم مي دارم . / در ظرف چند روز آتي تقديم خواهم كرد .

                                                                                                                        محل امضاء – مهر – انگشت