برگ دادخواست دیوان عدالت اداری
محل نقش تمبر
|
قوه قضائيه ديوان عدالت اداري |
به شعبه ارجاع می شود امضاء رئیس / معاون دیوان عدالت اداری |
تاریخ تقدیم دادخواست :
تاریخ ثبت : / / 13 شماره ثبت : /099809000/ |
||
برگ دادخواست بدوی
شاکی محترم ! آیا تا به حال در دیوان عدالت اداری طرح شکایت نموده اید ؟ | |||||||||||
مشخصات شاکی
حقیقی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | شماره ملی | تاریخ تولد | تابعیت | شغل | ||||
مشخصات شاکی
حقوقی |
نام شرکت / موسسه /سازمان | شماره ثبت شرکت | نام و نام خانوادگی دارندگان حق امضا | ||||||||
آدرس پستی : | شماره تلفن همراه :
|
||||||||||
آدرس الکترونیکی:
|
|||||||||||
وکیل یا نماینده قانونی | شماره پروانه وکالت | تاریخ اعتبار پروانه وکالت | آدرس پستی /الکترونیکی / شماره تلفن همراه ( وکیل ) | ||||||||
طرح شکایت :
|
|||||||||||
موضوع شکایت و خواسته :
|
|||||||||||
شماره و تاریخ تصمیم / رای مورد اعتراض :
|
|||||||||||
ضمائم و مستندات:
|
|||||||||||
شرح شکایت :
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
امضا/ اثر انگشت
شاکی / وکیل / نماینده قانونی |
||||||||||
ادامه شرح شکایت
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
امضا / اثر انگشت شاکی / وکیل / نماینده قانونی |
|
صحت امضاء نام : نام خانوادگی : مورد گواهی است .
|
|
مستخرج از قانون و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری
دادخواست باید با خط خوانا به تعداد طرف شکایت به اضافه یک نسخه نوشته شود و موضوع شکایت و خواسته منجز و بدون ابهام باشد . امضا یا اثر نگشت شاکی یا نماینده قانونی او به وسیله دفتر شعب دیوان یا دفتر یکی از دادگاهها یا دفتر اسناد رسمی یا شورای محلی یا یکی از ادارات دولتی یا نهادهای انقلابی و در مورد افراد مقیم خارج از کشور به وسیله مامورین کنسولی جمهوری اسلامی ایران گواهی گردد . شاکی باید رونوشت یا تصویر خوانا و مصدق مدارک خود را به تعداد طرف شکایت به اضافه یک نسخه پیوست دادخواست نماید و چنانچه دادخواست توسط وکیل ، نماینده قانونی ، ولی ، وصی ، قیم شاکی یا مدیر عامل شرکت داده شود باید رونوشت یا تصویر سند مثبت سمت دادخواست دهنده نیز ضمیمه گردد .
آدرس : تهران – خیابان بهشت ( خیابان جنوبی پارک شهر ) دیوان عدالت اداری کدپسستی 1114733941
info@ divan-edalat.ir و www.divan-edalat.ir نشانی استعلام اینترنتی :
تلفن گویا : 51200-021 شماره تماس : 9- 51201