دادخواست صدور حکم اعسار از پرداخت محکوم به

نام

نام خانوادگى

نام پدر

شغل

محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

خواهان

اعسار از پرداخت محكوم ٌ به / و تقاضاي تقسيط آن

1- فيش حقوقي صادره از سازمان متبوع، 2-كپي مصدق استشهاديه با امضای حداقل دونفر

،3- شهادت شهود، 4- دادنامه شماره…….صادره از شعبه…….دادگاه عمومي ” نام شهرستان “

باسلام احتراماً به استحضارمي رساند:

اينجانب حسب دادنامه شماره……..مورخ………صادره از شعبه……..دادگاه عمومي شهرستان به پرداخت مبلغ…….ريال در حق آقاي/ خانم……..محكوم گرديده ام نظر به مشكلات متعدد/ عدم دسترسي با توجه به مستندات تقديمي صدور حكم به اعسار از پرداخت مبلغ محكومٌ به/ تقسيط مبلغ محكومٌ به مستنداً به ماده 3 قانون نحوه اجراي محكوميت هاي مالي 1377 مورد استدعاست.                                                   

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت