دادخواست رفع مزاحمت (از شورای حل اختلاف)

مشخصات طرفین

نام

نام خانوادگی

نام پدر

شغل

محل اقامت- شهر- خیابان- کوچه- شماره- پلاک

با سلام، احتراماً به استحضار می‌رساند:

نظر به اینکه اقدامات خوانده/ خواندگان در ملک مسکونی/ تجاری خود به نشانی………. واقع در پلاک هم‌جوار و همسایگی ملک اینجانب به نشانی فوق جزء پلاک ثبتی………./ ……… بخش………. دایر بر………. موجب مزاحمت می‌باشد؛ فلذا با تقدیم این دادخواست صدور حکم به رفع مزاحمت از طریق………. مستنداً به ماده 160 قانون آیین دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی به انضمام کلیه خسارات و هزینه دادرسی مورد استدعاست. عندالاقتضاء برای اثبات ادعای خود به معاینه و تحقیق محلی با جلب‌نظر کارشناس رسمی دادگستری استناد می‌نماید.

محل امضاء- مهر- انگشت